CACA胰腺癌指南2025版更新，靶向治療推薦尼妥珠單抗

胰腺癌是臨床常見的消化系統惡性腫瘤。目前,全球胰腺癌(PC)的發病率呈顯出上升的趨勢,死亡率和發病率接近,病死率高。PC早期診斷困難,手術切除率低,加之其惡性程度高,預后極差,是名副其實的“癌中之王”。《中國腫瘤整合診治指南(CACA)》是由中國抗癌協會組織全國13000余位權威專家集體編寫完成的、涵蓋53個常見癌種的中國首部整合診治指南。CACA胰腺癌指南2025版的更新基于最新臨床研究成果和循證醫學證據,并融入個性化診療策略,力求為胰腺癌診治提供更全面、精準的指導。

新版指南針對PC的流行病學、預防與篩查、診斷、化療、放療、靶向治療以及支持治療等方面進行了更新。中國國家癌癥中心2022年統計數據顯示,PC位列我國男性惡性腫瘤發病率的第9位,女性第12位,占惡性腫瘤死亡率第6位。鑒于PC起病隱匿,多數患者診斷時已為晚期階段,加強對PC高危人群的篩查,提高早期PC的診斷和治療比例,是提高患者生存率的重要措施。

新版指南中對于PC危險因素中的個體因素進行了更為精準的描述,例如遺傳易感性[5%~10%的PC具有已知的易感基因突變(BRCA1、BRCA2、PALB2、ATM、MLH1、MSH2、MSH6、PMS2、CDKN2A、TP53等)]、家族性PC(約10%的胰腺癌患者具有胰腺癌家族史)。

在診斷部分,指南推薦對于合并高危因素(如影像學檢查可疑、或CA19-9明顯升高、或CA125異常、或CEA異常)擬行根治性切除PC的患者進行全面、仔細腹腔鏡探查。同時,指南新增了血清腫瘤標志物、液態活檢標志物、PET-CT/PT-MRI等方面的文獻證據。

在治療方面,指南在體能狀態評估中僅采用ECOG評分。外科治療中,對于腹腔鏡和機器人手術,增加了腹腔鏡胰十二指腸切除術(LPD)臨床研究的最新文獻。對于化療,新版指南新增了NALIRIFOX方案。在放療部分,對于可切除和交界可切除PC的新輔助化放療,新增了III期PREOPANC-2研究證據,該研究提示交界可切除PC可從新輔助放療方案獲益。在靶向治療部分,新增了KRAS野生型PC尼妥珠單抗的推薦,指南指出在KRAS野生型胰腺癌中,吉西他濱聯合尼妥珠單抗顯示出比單藥吉西他濱更好的生存。全人群及EGFR高表達胰腺癌患者依然可從尼妥珠單抗聯合治療中獲益,安全性良好。

尼妥珠單抗,是大分子抗EGFR單抗,2023年獲批胰腺癌適應證,適用于吉西他濱聯合治療KRAS野生型局部進展或轉移性胰腺癌,2017年,Annals of Oncology發表了B. Schultheis等牽頭的尼妥珠單抗聯合GEM治療局部晚期或轉移性胰腺癌隨機多中心II期臨床研究,研究共入組186例未經治療,不可切除局部晚期或轉移性胰腺癌患者,對照組采用吉西他濱單藥(1000mg/m2);試驗組外加尼妥珠單抗400mg,評估尼妥珠單抗聯合吉西他濱作為一線治療方案治療局部晚期或轉移胰腺癌療效和安全性。

研究發現與吉西他濱單藥相比,尼妥珠單抗聯合GEM顯著延長患者生存,兩組患者的中位總生存分別為8.6個月和6個月,P=0.03,中位無進展生存期分別為5.1個月和3.4個月,p=0.02,亞組分析顯示,EGFR高表達和K-Ras野生型胰腺癌患者獲益更為明顯,EGFR高表達患者一年OS率由8.3%提高至36.4%,P=0.045,K-Ras野生型患者一年OS率由15.8%提高至53.8%,P=0.026。尼妥珠單抗聯合吉西他濱治療胰腺癌不良反應輕微,3-4及嚴重血液性不良事件發生率低,白細胞減少(5% vs 4%)、中性粒細胞減少(3% vs 4%)、血小板減少(1% vs 2%),非血液學不良事件大多為輕度反應。

NOTABLE研究是一項前瞻性、隨機雙盲、陽性藥平行對照、全國多中心的關鍵性III期臨床研究,隨機入組92例KRAS基因野生型的局部晚期或轉移性胰腺癌患者,試驗組接受尼妥珠單抗(400mg,每周1次)+吉西他濱( 1000mg/m2,第1、8、15天,每4周1個療程),對照組接受安慰劑+吉西他濱。

研究結果顯示,試驗組的中位生存期(mOS)較對照組顯著延長(10.9 vs.8.5個月,P=0.024,HR=0.5,95%CI,0.06-0.94),即死亡風險降低50%。試驗組的1年生存率為43.6%和3年生存率為13.9%,而對照組分別為26.8%和2.7%。試驗組的中位無進展生存期(mPFS)也較安慰劑組明顯延長(4.2 vs.3.6個月,HR=0.56; 95%CI, 0.12-0.99; P=0.013),其中未接受膽道梗阻處理患者的mPFS 分別為5.5 vs.3.4個月; P=0.008)。

同時,試驗組擁有優良的安全性,加用尼妥珠單抗的試驗組不良反應率與安慰劑組相似,最常見的3級不良反應是中性粒細胞減少癥(11.1%)、白細胞減少癥(8.9%)和血小板減少癥(6.7%),未見4級及以上的不良反應。